17 de marzo de 2013

5) CASOS PRÁCTICOS.


INTRODUCCIÓN

Almudena es una niña de 10 años diagnosticada de Síndrome de Down que llega nueva al centro, por motivos de cambio de domicilio familiar, al comienzo de curso, su expediente indica que lleva en integración desde Educación Infantil y el curso anterior estuvo escolarizada en 3·º de Primaria. Su lenguaje presenta dislalias varias, problemas de comprensión y expresión característicos de su síndrome.

CONTEXTUALIZACIÓN DEL CASO
COLEGIO: CP “XXXXXX”

ÁMBITO CULTURAL: colegio perteneciente al centro de la ciudad. Zona con un nivel socioeconómico medio.

CURSO: 4º de Primaria.


INTERVENCIÓN EN EL CENTRO
Las medidas de atención a la diversidad deben establecerse de una forma jerárquica en los distintos documentos que desarrollan la vida escolar de un centro.

INTERVENCIÓN CON EL ALUMNO
Lo primero que haremos a la llegada de Almudena al centro antes de preparar su plan de trabajo será consultar su informe psicopedagógico y su expediente académico, remitido por su anterior centro escolar. Comprobaremos la línea de trabajo seguida, apoyos que reciba, Adaptación Curricular... y cualquier otro tipo de información de interés para diseñar nuestro programa de trabajo y realizar una continuidad y conexión con lo aprendido hasta ahora por Almudena.
La AC será realizada por el tutor en colaboración con el resto de maestro del aula, así como el PT y AL, asesorados por el psicopedagogo del EOE y tomando como referencia la AC del curso anterior y el currículo de su grupo-clase.

Nos encargaremos de de ayudar al tutor en el área de Lenguaje de la AC, e incluirá a Almudena en su horario de logopedia fuera del aula.

EXPLORACIÓN LOGOPÉDICA

Pese a tener ya unos informes y evaluaciones anteriores, realizaremos una nueva evaluación teniendo en cuenta los resultados de anteriores exploraciones. Las áreas a evaluar serán:
Atención.
Aparato bucofonatorio:
• Labios.
• Mandíbulas.
• Paladar duro y blando.
• Lengua.
• Dientes.
• Explorar: tono, oclusión, simetría, movimientos.
Respiración:
• Respiración espontánea.
• En diferentes posiciones: tumbado, sentado, de pie.
• Respiración: leyendo, hablando, etc.
• Ver si existe o no rinolalia.
Praxias bucofaciales:
• Motricidad general.
• Tono.
• Grado de precisión.
• Ritmo.
Comprobar si hay movimientos asociados.
Fonética y Fonología:
• Pruebas de todos los fonemas en posición: inicial, media y fi-
  nal.
• Lenguaje espontáneo.
Semántica:
• O (2,3,4 o más proposiciones), órdenes con negación.
• Denominación de figuras, objetos, personas, etc.
• Definiciones.
• Designación compleja.
• Sinónimos-antónimos.
• Semejanzas.
• Reconocimiento de palabras erróneas.
• Invención de historias.
Morfosintaxis:
• Concordancias.
• Longitud media de la frase.
• Estructura sintáctica más usada.
• Entonación.
• Descripciones.
Pragmática:
• Inteligibilidad de lo que dice.
• Es capaz de divertir.
• Es directo, “va al grano”.
• Entiende segundas intenciones.
• Sugiere cosas.
Aptitudes Psicolinguísticas e Intelectuales:
• ITPA: test que ayuda a evaluar los problemas de aprendizaje y   seleccionar posteriormente los procedimientos de intervención. Detecta áreas de dificultad en los procesos de comunicación.
Otras pruebas complementarias que se crean necesarias:
• Pruebas de esquema corporal.
• Pruebas de lateralidad.
• Pruebas de ritmo.
•…
Después de esta exploración y otras informaciones aportadas por informes anteriores, profesores, observación en ambientes naturales (aula, recreo...), familia... se pasará a diseñar los objetivos del programa. Los datos más relevantes de la exploración son:

*      Almudena, en su expresión espontánea, se expresa:
*      Con frases cortas.
*      Realiza omisiones: de fonemas, nexos y artículos.
*      No presenta buena coordinación entre emisión vocal y respiración (respira por la boca).
*      Su macroglosia le dificulta la articulación de los sonidos alveolares.
*      Movilidad general de los órganos bucofonatorios reducida y torpe.
*      En repetición con la ayuda necesaria, pronuncia bien todos los fonemas, salvo los mencionados anteriormente.
*      La comprensión en general es buena.
*      Lectura silabeada pero comprende bien la idea del texto.
*      Escritura “débil” (mala presión del lápiz), con poco control de los movimientos de la muñeca (letras muy grandes y desproporcionadas).
*      Función comunicativa buena.
*      Actitud participativa y positiva durante la evaluación.


OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERALES
Utilizar el lenguaje adecuadamente como instrumento de comunicación favoreciendo su desarrollo.
Obtener fluidez verbal en situaciones cotidianas, en conversaciones en grupo, en diálogos...

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Adquirir una correcta respiración, adquirir coordinación “respiración emisión del discurso”.
Desarrollar la discriminación visual.
Desarrollar la percepción y memoria auditiva.
Discriminar auditivamente los fonemas en los que presenta confusión.
Lograr una correcta articulación de fonemas e integrarlos a su lenguaje espontáneo.
Conseguir una correcta estructuración de la frase.
Conseguir un nivel de comprensión aceptable, tanto a nivel oral como escrito, llegando a obtener razonamiento deductivo.
En lectura, leer sin silabear las palabras.
En escritura, conseguir buena presión del útil de escritura y mejor caligrafía.

CONTENIDOS

CONCEPTOS
Respiración.
Diferencia de fonemas.
Memorización y retención auditiva y visual.
Evocación.
Fonemas /r/, /s/, /l/ y los sinfones.
Articulación de grupos fónicos: CV, VC...
Correspondencia fonema-grafema.
Estructuración de frases.
Mensajes, historias y vivencias propias.
Comprensión y vocabulario.
Lectura fluida.
Postura general y posición de la mano en la escritura.

PROCEDIMIENTOS

Motricidad del aparato bucofonatorio.
Discriminación fonética, de palabras y frases.
Discriminación auditiva de sonidos.
Memorización de poesías y canciones.
Formación de frases, oralmente y en escritura.
Clasificación de acciones.
Clasificación semántica, objetos por su utilidad, por su forma...
Composición y elaboración de historias.
Comprensión de mensajes orales y escritos.

ACTITUDES

Gusto por comunicarse con los demás.
Hablar de sus vivencias.
Iniciativa por participar en situaciones sociales de comunicación, debate, juegos...
Tomar conciencia de que el lenguaje ya sea oral o escrito es un medio para relacionarse con las demás personas.
Creación de autoconcepto positivo y conocimiento de sí mismo.

ACTIVIDADES

Ejercicios respiratorios: con y sin material.
Ejercicios de soplo: papeles, velas, instrumentos musicales...
Ejercicios de ritmo y discriminación auditiva.
Ejercicios de memoria visual: “memory”.
Ejercicios de memoria auditiva: repetición de dígitos, números, sílabas, frases...
Ejercicios de articulación de fonemas y grupos fónicos.
Ejercicios de asociación auditivo-visual-manual.
Ejercicios de construcción de frases: frases ante un dibujo, frases con una o varias palabras dadas...
Ejercicios de expresión libre.
Ejercicios de expresión dirigida: ante láminas, con lotos, fotos...
Ejercicios de lectura de palabras, frases, y textos cortos, con un ritmo determinado.
Ejercicios de coordinación visomanual.
Ejercicios de razonamiento abstracto y psicolingüísticos: clasificación de acuerdo a un criterio, puzzles, descubrir absurdos, encontrar semejanzas-diferencias, seriaciones lógicas...

MATERIALES

El maestro deberá diseñar o adaptar los materiales disponibles a las necesidades de Almudena y objetivos que él haya diseñado. El material más general será:
Instrumentos para el soplo: molinillos, pelotas de ping-pong, pajitas...
Lotos fonéticos.
Láminas de acciones.
Dibujos para trabajar memoria visual.
Cintas de sonidos para trabajar discriminación auditiva.
Cuentos sencillos.
Textos de historietas.
Canciones y poemas...

METODOLOGÍA

Sesiones individualizadas, alternadas, de vez en cuando, con sesiones en pequeños grupos (dos-tres personas máximo), para trabajar la colaboración y conversación entre iguales, y el afán de mejorar.

Motivación continua y reforzamiento verbal y no verbal .

Reforzar los contenidos que ya posee, y a partir de allí adquirir los que son nuevos.

Participación activa, a través del juego.

Trabajo cooperativo en pequeños grupos.

TEMPORALIZACIÓN

Se trabajará durante todo el curso, como mínimo una hora a la semana repartida en dos sesiones de media hora, fuera del aula.

EVALUACIÓN
Partiendo de la evaluación inicial al comienzo del programa, a lo largo del desarrollo de este se llevará a cabo, una evaluación continua y formativa que nos permita ir mejorando y cambiando todos aquellos aspectos que nos conduzcan a un desarrollo más óptimo del mismo.
Al concluir el curso realizaremos una evaluación final, comprobando qué objetivos se han llevado a cabo y cuáles no, para que nos sirva de punto de partida para el curso siguiente. También valoraremos los distintos aspectos del programa: metodología materiales, temporalización...

INTERVENCIÓN CON LA FAMILIA

Al ser Almudena una alumna nueva en el centro, será muy importante que la alumna y su familia tengan un primer contacto con este antes del comienzo del curso, para que puedan tener la oportunidad de conocer las instalaciones, servicios y personal del centro nuevo en el que va a estar escolarizada Almudena.
Una vez comenzado el curso, el profesor tutor citará a los padres de Almudena, en una primera entrevista, más centrada en la educación y línea de trabajo que se va a seguir con su hija. Servirá como intercambio de información. Y se instaurarán las bases de una comunicación más continua durante el transcurso del curso bien mediante cartas, comentarios a la salida del colegio o entrevistas, en las que también podrá acudir el maestro de AL y PT para informar a los padres sobre la evolución de Almudena, así como para ofrecerles pautas de actuación para casa sobre todo en el campo de las habilidades básicas y de autonomía.

En el caso del maestro de AL orientar a los padres sobre aspectos del lenguaje y la comunicación con sus hijos:

Evitar la corrección de errores articulatorios.
Practicar feedback correctivo (repetir de manera natural la palabra mal articulada de forma correcta).
Alabar las emisiones donde no existen errores articulatorios.
Alabar los progresos por pequeños que sean.
Trabajar en casa con actividades de apoyo que recomiende el AL.
Entablar conversaciones dentro de sus posibilidades y sobre temas de su interés.
Escucharles y darles la oportunidad de expresarse.
Se les dará también a los padres la oportunidad de participar en el centro escolar a través de :
Actividades extraescolares.
Realización de tareas en el centro.
Participación en consejos escolares.
También el profesor tutor asesorado por los demás profesionales especialmente por el orientador, podrá informar a los padres sobre los distintos servicios fuera del centro que la comunidad ofrece y podrían servir de complemento a las actividades escolares: ludotecas, organizaciones deportivas para discapacitados, asociaciones...



Caso AAC: Mutismo selectivo
Descripción de AAC y su problemática.

Como datos significativos para el diagnóstico, cabe destacar:

*    AAC sólo habla en el ámbito familiar, no obstante, en casa habla poco. Tiene un lenguaje simple y poco estructurado.
*    El problema tiene una duración actual de cuatro meses.
*    No socilita ir al baño.
*    En el aula se comunica con gestos y movimientos de cabeza, comprende las instrucciones.
*    Llora y presenta  sensibilidad a los ruidos, tensión, miedo a empujones.

Se puede constatar que las carácterísticas que presenta AAC, cumplen con los criterios diagnósticos del DSM-IV, para el mustismo selectivo

*    Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (por ejemplo, en la escuela), a pesar de hacerlo en otras situaciones.
*    La alteración interfiere en el rendimiento escolar.
*    La duración de la alteración es de por lo menos un mes.
*    La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situación social.
*    El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación y no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

Los datos relevantes para la intervención son los siguientes:

-      Tras la exploración se constata que las áreas de puntuación más bajas fueron, el Lenguaje espontáneo, Socialización y Motricidad.

En función de estos datos, pasaremos a realizar la correspondiente intervención logopédica:

INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA.

1. Objetivos en el trabajo de estimulación de AAC.

 En primer lugar, sería conveniente reunirnos con los padres y profesor para darles a conocer la  explicación del problema, los objetivos terapeuticos que estimanis prioritarios y el papel que deben desempeñar unos y otros, durante las fases del tratamiento.
Los objetivos terapéuticos propuestos son los siguientes:
1. Restablecer la comunicación verbal del sujeto en el entorno escolar.
2. Incrementar la interacción social

Junto a estos dos objetivos conductuales formulamos un tercero psicopedagógico como complemento:

3. Elaborar un programa de trabajo individual en las distintas areas de desarrollo que
permita graduar la dificultad de las tareas escolares de acuerdo con los dominios de
conocimiento del sujeto.

2. Planteamiento-descripción de las sesiones de trabajo incluyendo las orientaciones de colaboración para los padres.

La intervención modificadora se va a llevar a cabo en dos fases, de 2 y 5 semanas respectivamente, empleándose en ellas las siguientes técnicas: relajación -en grupo-, desensibilización sistemática in vivo y economía de fichas.
La relajación en grupo se va a realizar siempre un cuarto de hora antes de la sesión de desensibilización sistemática in vivo, corriendo a cargo de la educadora del aula para lo cual ha sido entrenada.

La economía de fichas se estableció de acuerdo con un contrato del que fue informada
toda la clase en aquellos apartados en los que ésta resultaba implicada benéficamente,
pues, los reforzadores de apoyo por los que podían ser canjeadas las fichas ganadas por AAC favorecían tanto al propio sujeto como al grupo-clase.

Para facilitar el seguimiento del grupo-clase, de las posibles consecuencias positivas de las que podían verse beneficiados, se dispuso junto a la hoja de registro, donde se anotaban las fichas ganadas por AAC, el valor de cada uno de los reforzadores de apoyo. Con el mismo objetivo la hoja de registro se adhirió a una de las paredes de la clase para facilitar su visualización.

Se eligió un mismo formato de ficha con tres colores -rojo, verde y azul- que designaban a tres tipos de reforzadores de apoyo (incremento del tiempo de recreo, golosinas y refrescos para fiesta y excursiones). Cada ficha, a su vez, fue subdividida en cuatro subunidades de un cuarto, lo que nos permitía regular mejor la valoración de las conductas que se pretendían reforzar. La gradación final quedó como sigue: una ficha azul = dos verdes; una verde = seis rojas.
Entre los reforzadores de apoyo figuraba la compra de tiempo para jugar con otro niño/a  al balón en horario lectivo, lo que incluía, junto al refuerzo de la actividad, el refuerzo social administrado por sus compañeros; otro reforzador de apoyo eran las golosinas y refrescos para celebrar una fiesta el viernes , suprimiendo la última hora de clase. La conducta de interacción física no fue incluida en el contrato hasta el onceavo día de iniciado el tratamiento (tercera semana).

Las fichas podían ser ganadas tanto en el desarrollo normal de la clase (saludar o contestar al saludo, preguntar o contestar a la profesora o a un compañero/a, ...) como durante el desarrollo de las sesiones de desensibilización sistemática in vivo , de acuerdo con las cláusulas del contrato.

El programa de refuerzo diseñado incluía distintas fases de razón fija, se empezó reforzando cada respuesta -refuerzo positivo y continuo-, para concluir, en una última fase, reforzando cada diez respuestas verbales .

La retirada del programa individual se realizó pasando a un contrato entre clase y profesora en el que los reforzadores de apoyo fueron mantenidos, pero se reformularon las clausulas del contrato adaptándolas a conductas de rendimiento académico y estableciendo una nuevo baremo para la consecución de los reforzadores.

Las sesiones de desensibilización sistemática se desarrollaron a razón de una por día y con una duración inicial de cinco minutos que se fue incrementando a razón de un minuto/sesión hasta llegar a quince minutos.

La construcción de la jerarquía de desensibilización sistemática resultó de la combinación de tres variables: número de personas presentes (Profesora de apoyo, niño, psicólogo), longitud de la respuesta verbal (tomando como unidad de la misma la palabra: frases de dos, tres, cuatro, ... palabras) y lugar (despacho del psicólogo, sala de logopedia, clase sin compañeros,...).

Las tareas utilizadas en la densensibilización sistemática han sido tomadas del Método Multidimensional Cambrodi (1978). Durante las diez primeras sesiones las tareas fueron exclusivamente manipulativas.

La segunda etapa del tratamiento (cinco últimas semanas) difirió de la primera en la
introducción en el contrato de la aproximación física y en el intento de que la familia cooperase en el tratamiento.

Como orientaciones para los padres podemos citar:

*     Ofrecer al niño un ambiente de seguridad, comunicación, serenidad, comprensión y afecto.
*     Eliminar actitudes de sobreprotección
*     Manifestar confianza en las posibilidades del niño y en la superación del problema.
*     Evitar los estilos de autoridad rígidos y la exigencia excesiva de perfección en el niño. 
*     Desarrollar hábitos correctos de autonomía y rutinas en la dinámica familiar adecuados a su edad en relación a la alimentación, higiene, vestido, orden…
*     Asignar responsabilidades adecuadas a su edad que repercutan positivamente en la familia.
*     Establecer normas básicas de funcionamiento en el hogar.
*     Incidir en lo positivo, destacando sus puntos fuertes, reforzando las tareas que el niño realiza adecuadamente y utilizando con frecuencia el refuerzo social.
*     Buscar actividades físicas de carácter lúdico que permitan descargar las tensiones que experimentan los niños durante la jornada escolar.
*     Facilitar al máximo la interacción con sus compañeros, vecinos y amigos de su edad (actividades extraescolares, salidas, parques, fiestas, espectáculos).
*     Mantener una comunicación recíproca y continuada con la escuela para coordinar las acciones.


Criterios globales de intervención .
 La intervención  deberá tener en cuenta las siguientes premisas:

Tanto las actitudes de sobreprotección como las que tienden a minimizar o ignorar el problema y que tienen como objetivo no provocar sufrimiento en los niños, no hacen más que reforzar e incrementar el mutismo.
*     Las situaciones comunicativas naturales no son suficientes para superar el mutismo. Es necesario planificarlas y diseñar otras  situaciones, garantizando siempre el éxito de los intercambios comunicativos del niño.   
*     En cada momento de la intervención se partirá de lo que el niño es capaz de hacer con ayuda.
*     La exigencia se ajustará a una progresión y se mantendrá a lo largo de  todo el proceso, evitando la  tendencia natural a la acomodación, en el nivel alcanzado, tanto de los niños como del ambiente.
*     La necesidad de rigor y sistematicidad y la diversidad de ámbitos afectados exige la coordinación de todos los implicados.

El objetivo final de la intervención es que el niño con mutismo selectivo sea capaz de interactuar verbalmente de forma espontánea con los adultos y niños de la escuela y de su entorno social y familiar, llevando a cabo peticiones verbales espontáneas y respondiendo de forma audible a las preguntas que los demás interlocutores le plantean.


Actuación en la clase, orientaciones para la tutora.

Actuación en el aula de Logopedia: justificación del método de desmutización elegido y concreción de los distintos tipos de actividades de intervención desmutizadora.


Partiendo del concepto de mutismo como un miedo exagerado a hablar, se entiende que una de las maneras de superarlo consiste en afrontar las situaciones  socio comunicativas que lo provocan.  Dado que en la escuela se producen gran cantidad de situaciones de este tipo, será uno de los entornos prioritarios en los que se debe centrar la intervención.

 La tarea fundamental del profesorado y especialmente del tutor del niño será, por una parte, la de establecer una vinculación afectiva positiva con el niño que le aporte la seguridad suficiente para enfrentarse a las situaciones, y por otra parte, la de diseñar y planificar actividades de clase que requieran de una comunicación verbal. Estas actividades deberán estar graduadas en función del habla que se requiera en la situación comunicativa, para ello tendremos que manejar aspectos tales como  la longitud de la frase, el tono de emisión, el número de personas presentes, la elaboración del contenido.


Final del tratamiento y resultados previsibles:

Aunque es poco frecuente, el mutismo selectivo requiere cuidadosa atención por su persistencia y su impacto en la vida del niño. La terapia de conducta, es el tratamiento más utilizado en la actualidad para este trastorno. Con la publicación de estudio de casos y controles con adecuados diseños científicos, los profesionales de la salud mental tienen en la actualidad unas pautas de tratamiento para el mutismo selectivo. Aunque todavía se requieren más estudios científicos para poder afirmar que se tiene una curación definitiva, pero las expectativas son mucho mejores que hace unos años.

Una vez que la niña se ha normalizado en las situaciones que presentaban la problemática, y teniendo en cuenta a todas las partes se puede dar por finalizado el tratamiento.

No obstante la tutora debe de seguir observando a la niña siguiendo las pautas que se le han recomendado y en caso de algún cambio reseñable habrá que comunicarselo al logopeda.

La familia debe participar según las pautas recomendadas fomentando la socialización  de la niña.
Por último hacer un seguimiento periódico s� t e l �� � os que nos conduzcan a un desarrollo más óptimo del mismo.
Al concluir el curso realizaremos una evaluación final, comprobando qué objetivos se han llevado a cabo y cuáles no, para que nos sirva de punto de partida para el curso siguiente. También valoraremos los distintos aspectos del programa: metodología materiales, temporalización...

INTERVENCIÓN CON LA FAMILIA

Al ser Almudena una alumna nueva en el centro, será muy importante que la alumna y su familia tengan un primer contacto con este antes del comienzo del curso, para que puedan tener la oportunidad de conocer las instalaciones, servicios y personal del centro nuevo en el que va a estar escolarizada Almudena.
Una vez comenzado el curso, el profesor tutor citará a los padres de Almudena, en una primera entrevista, más centrada en la educación y línea de trabajo que se va a seguir con su hija. Servirá como intercambio de información. Y se instaurarán las bases de una comunicación más continua durante el transcurso del curso bien mediante cartas, comentarios a la salida del colegio o entrevistas, en las que también podrá acudir el maestro de AL y PT para informar a los padres sobre la evolución de Almudena, así como para ofrecerles pautas de actuación para casa sobre todo en el campo de las habilidades básicas y de autonomía.

En el caso del maestro de AL orientar a los padres sobre aspectos del lenguaje y la comunicación con sus hijos:

Evitar la corrección de errores articulatorios.
Practicar feedback correctivo (repetir de manera natural la palabra mal articulada de forma correcta).
Alabar las emisiones donde no existen errores articulatorios.
Alabar los progresos por pequeños que sean.
Trabajar en casa con actividades de apoyo que recomiende el AL.
Entablar conversaciones dentro de sus posibilidades y sobre temas de su interés.
Escucharles y darles la oportunidad de expresarse.
Se les dará también a los padres la oportunidad de participar en el centro escolar a través de :
Actividades extraescolares.
Realización de tareas en el centro.
Participación en consejos escolares.
También el profesor tutor asesorado por los demás profesionales especialmente por el orientador, podrá informar a los padres sobre los distintos servicios fuera del centro que la comunidad ofrece y podrían servir de complemento a las actividades escolares: ludotecas, organizaciones deportivas para discapacitados, asociaciones...



67.Frases para introducir emociones positivas.

 La vida es para disfrutarla sin estrés. La calma hace que muchas situaciones se lleven mejor y los estímulos entran mucho me...